Non renouvellement d’un fauteuil roulant :une caisse primaire d’assurance maladie condamnée

En août 2010, Lionel, en situation de handicap moteur depuis sa naissance, a sollicité le renouvellement de son fauteuil roulant sans attendre le célèbre délai de cinq ans et ce, pour des raisons urgentes de santé, sa morphologie ayant évolué. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie lui a refusé le renouvellement de son fauteuil, malgré la prescription de son médecin ré-adaptateur, au motif que cela faisait moins de cinq ans que son fauteuil avait été changé. Son dernier renouvellement datait de 2008. Lionel, accompagné de son avocat, Me Alexandra Grevin, a décidé de saisir  le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, au mois de décembre 2010, pour pouvoir obtenir, au plus vite, le renou-vellement de son fauteuil afin qu’il soit adapté à sa nouvelle morphologie.En première instance, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, dans sa décision du 24 janvier 2012, n’a pas fait droit à sa demande, reprenant la même argumentation que celle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Lionel a relevé appel de cette décision. La Cour d’appel de Montpellier, dans sa décision du 9 janvier 2013, a suivi l’intégralité de l’argumentation de Me Grevin  et a constaté que ce délai de cinq ans n’exis-tait pas dans la loi sauf pour les fauteuils roulants électriques monte-marches d’une marque spécifique.

La Cour d’appel a, également, constaté que toutes les conditions administratives étaient remplies par Lionel, lors de la demande. Elle a donc fait droit à la demande de Lionel et a ordonné, dès à présent, le renouvellement de son fauteuil roulant électrique. La Cour d’appel a, en outre, condamné la Caisse Pri-maire d’Assurance Maladie à verser à Lionel la somme de 3.000 euros à titre de dommages et intérêts parce que « pendant près de deux ans, la caisse a maintenu une position de refus sur des fondements inexistants malgré les arguments précis étayés par l’appelant sur les textes de référence dont elle revendiquait par ailleurs l’application. »

Cette position de refus et cette insuffisance de la Caisse a contraint Lionel à utiliser son ancien fauteuil, pendant deux années, alors qu’il était inadapté à sa morphologie. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie n’a pas formé de pourvoi en cassation et la décision de la Cour d’appel de Montpellier du 9 janvier 2013 est devenue définitive. Ainsi, il semblerait que le positionnement de cette Caisse soit le même dans un certain nombre de caisses primaires d’assurance maladie en France qui avancent, sans aucun fondement juridique, ce délai de cinq ans. Il est donc important que la dé-cision de la Cour d’appel de Montpellier, du 9 janvier 2013, soit connue du plus grand nombre.

 

Référence : Arrêt de la Cour d’appel de Montpellier, 9 janvier 2013.

 

Les textes de loi de référence dans cette affaire

•   Articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale

•   Article R.165-24 du code de la sécurité sociale

•   Arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévues à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale